蔡亚滨--冠心病的诊断流程和选择PPT.pptx

1、冠心病高危筛查的意义及重要性,厦门市第三医院心内科 蔡亚滨,冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于粥样硬化引起的冠状动脉管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。根据病情是否稳定分为急性冠脉综合症和慢性稳定型心绞痛。前者特指冠心病中急性发病的类型，包括急性ST段抬高AMI、非ST抬高AMI和不稳定心绞痛。,定义和分类,Ruptured Plaque,Thrombus,Inflammatory Cells,FewSMCs,ActivatedMacrophages,斑块破裂导致血栓形成,组织因子,巨噬细胞,血流,纤维蛋白,血小板聚集,心肌梗死: 动脉硬化斑块上的血栓形成,冠心病：人类健康的杀手,

2、全世界有1700万/年患者死于冠心病 中国有250万/年患者死于冠心病（相当于7000人/天） 美国冠心病为第一号杀手（每25秒即有一例心脏事件发生）,心脑血管疾病与哪些因素有关？,高胆固醇血症,过量饮酒,心脑血管疾病与哪些因素有关,不可变的因素 年龄：随着年龄增高发病率增加 性别：男性高于女性 冠心病家族史,中国高血压防治指南2019, 性格因素： A型性格者,年龄（男性45岁，女性55岁） 早发冠心病家族史（一级亲属男性55岁，女性65岁）,冠心病：人类健康的杀手,高血压 目前高血压病患者数量已达1.6亿 每年增加300多万人 在我国,每三个家庭就有一个高血压病患者,冠心病：人类健康的杀手

3、,糖尿病： 糖尿病和糖尿病前期4000万 在糖尿病患者中，无论男女，不同年龄组 心血管病发病率都高于非糖尿病组 有报道糖耐量不正常者 男性发生冠心病的危险较糖耐量正常者多50 女性则增加2倍,冠心病：人类健康的杀手,高脂血症： 我国血脂异常患者1.6亿 冠心病死亡危险随胆固醇水平升高呈线性升高 HDL-C与冠心病呈负性关系,冠心病：人类健康的杀手,吸 烟： 我国吸烟者3.5亿、被动吸烟9亿人 流行病学研究证实，吸烟是冠心病 的主要危险因素 有研究表明 冠心病猝死的发生率，男性吸烟者 较不吸烟者高10倍 女性高4.5倍,吸烟增加冠心病死亡,a The probability of an even

4、t (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.,相对危险 (95% CI)a,致死性冠心病,1-14支/天,不吸烟者,15-24支/天,25支/天,吸烟量/天正吸烟者,冠心病：人类健康的杀手,肥 胖： 我国肥胖6000万、超重2亿 肥胖者体重增加的同时 增加胆固醇并伴随血

5、压升高 使动脉粥样硬化加重 运动时，肥胖者的氧耗量增加， 故肥胖者易发作冠心病 心绞痛,冠心病：人类健康的杀手,饮 酒： 有报道饮酒与冠心病死亡率的关系呈 “U”字型 少量饮酒（相当于不超过10g/每天酒精） 可以减少冠心病死亡 大量饮酒致血压升高、 心房颤动、 心肌梗死或卒中,冠心病：人类健康的杀手,体力活动： 体力活动少者冠心病发病率高 脑力劳动和体力劳动者的冠心病发病率 为15.5和1.7,Help me！,及时识别、检出患者，最大程度的挽救心肌、挽救生命，我们责无旁贷！,诊断,病史及体格检查 基本实验室检查 心电图检查 胸部X线检查 超声心动、核素心室造影 负荷试验 CT及 有创性检查

6、,病史,重视病史的询问，详细了解胸痛的性质 部位：典型部位是胸骨后或左前胸，可伴有颈、肩背、上腹、左臂、左手指内侧等部位的放射。每次心绞痛发作的部位往往是相似的。 性质：紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸闷、胸憋等，主观感觉个体差异较大。,病史,持续时间：长短不等。心绞痛一般呈阵发性，持续数分钟，一般不超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。 诱发因素及缓解方式：与劳累或情绪激动有关，如快步走、爬楼时诱发，休息可缓解，多发生于劳累当时而不是之后。含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解。,体格检查,稳定心绞痛常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或

7、奔马律、心尖收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。 可能发现其他如瓣膜病、心肌病，还可以发现高血压、脂代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素。颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。 注意体重指数、腰围等提示代谢综合症表现。,实验室检查,冠心病危险因素筛查：空腹血糖、血脂（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），必要时查OGTT。 查血常规，了解有无贫血。 甲状腺功能 在冠脉造影前完善：肝肾功、电解质、PT+A、尿常规、感染四项（HBsAg、HIVAb、HCVAb、SYP/RPR）。,实验室检查,血清酶学指标,胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(C

8、K)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。,心电图检查,所有胸痛患者均应行静息18导心电图检查。 胸痛发作时争取行18导ECG检查，缓解后立即复查。 静息ECG正常不能除外心绞痛，但如果有ST-T改变特别是在疼痛发作时，支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧心肌梗死时则心绞痛的可能性增加。,心电图检查,胸痛时ECG假性正常化有利于心绞痛的诊断。 24小时动态ECG与有症状时ST-T变化一致对诊断有参考价值。 静息ECG的ST-T改变要注意相关鉴别（束支阻滞、电解质异常、心包疾病等） 静息ECG正常者需行心电图负荷实验。,心电图检查,胸部X线检查,对心绞痛无诊断意义，但有助于了解心肺疾

9、病的情况，有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。,适应证建议及证据来源的说明,I类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。,适应证建议及证据来源的说明,对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小

10、型试验结果。,超声心动、核素心室造影,I类 1、有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者。 2、评价有陈旧心梗、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。 3、对有心肌梗死病史或ECG异常Q波者评价左心室室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。,超声心动、核素心室造影,IIb类 超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。 III类 心电图正常，无心梗病史，无症状或体征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断无必要常规行UCG或核素心室造

11、影。,超声心动,负荷试验-心电图运动试验,适应证 I类: (1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。 (2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。 (3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。 IIa类: 血管重建治疗后症状明显复发者。,负荷试验-心电图运动试验,禁忌证 急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。,负荷试验-心电图运动试验,

12、下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定: 静息心电图ST段下降 1mm 完全性左束支传导阻滞（LBBB） 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛的患者,负荷试验-心电图运动试验,方案:采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降1mm(J点后60-8Oms)，或运动中出现血压下降者。,负荷试验-心电图运动试验,PQ段 2. J点 3. J点后80ms,负荷试验-心电图运动试验,负荷试验-心电图运动试验,有下列情况一项者需终止运动试验: 出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有意义的ST段变化。 ST段明显压低(压低)

13、2mm为终止运动相对指征；4mm为终止运动绝对指征)。 ST段抬高lmm。 出现有意义的心律失常； 收缩压持续降低10mmHg(1mmHgO.133kPa)或血压明显升高(收缩压25OmmHg或舒张压115mmHg)。 己达目标心率者。,负荷试验-心电图运动试验,危险分层:运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。 Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。 Duke评分运动时间(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心绞痛指数) 心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2

14、:因心绞痛需终止运动试验。 Duke评分:5分低危，1年病死率0.25；-10至+4分中危，1年病死率1.25；-11高危，1年病死率5.25。75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。,负荷UCG、心肌负荷显像,运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议 I类: (1)静息心电图异常、LBBB、ST段下降lmm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。 (2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。 IIa类: (1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复发，需了解缺血部位者。 (2)在有条件的情况下可替代心电图运动试验。 (3)非典型胸痛，而冠心病可能性较低者

15、，如女性，可替代心电图运动试验。 (4)评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。 (5)已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者。,负荷UCG、心肌负荷显像,药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。 I类、IIa类适应证同运动负荷超声心动图或核素负荷试验。如负荷试验阴性者，冠心病可能性较低；已知有冠心病者负荷试验正常则是低危患者，随后的心血管事件的发生率也较低。,核素心室造影,广泛前壁,心梗后,对照,下壁,心梗后,对照,多层CT或电子束CT,多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。人群研究显示钙化与冠状动脉病变的高危人群相联

16、系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。 CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。,有创性检查,现代冠心病诊断方法冠状动脉造影冠状动脉内超声,有创性检查,冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下: I类: (1)严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者)，特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平B)。 (2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何(证据水平B)。 (3)心脏停搏存活者(证据水平B)。 (4)患者有严重的室性心律失常(证据水平C)。,有创性检查,(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发(证据水平C)。 (6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)